Queratocono

Desde hace tiempo voy recibiendo peticiones para hablar del queratocono. Es una enfermedad ocular que, aunque infrecuente, se presenta típicamente en el adulto joven o incluso la adolescencia.

Se conoce desde hace tiempo, pero durante los últimos años se ha puesto de moda gracias gracias a las nuevas técnicas diagnósticas desarrolladas para la córnea (que es el tejido que enferma en el queratocono). Estas técnicas novedosas y nuestro conocimiento sobre la córnea se ha desarrollado en gran parte gracias al desarrollo de la cirugía refractiva, esa floreciente subespecialidad de la oftalmología de la que hemos hablado.
Del queratocono se sabe bastante, pero hay muchas cosas importantes que no se conocen: la causa, los mecanismos exactos de la enfermedad, cómo prevenirla, como curarla, …..
Entonces, ¿qué sabemos?. Sabemos en qué consiste la alteración, su línea evolutiva, tenemos algunos tratamientos que mejoran la calidad de vida del paciente, y lo que se ha avanzado últimamente mucho es en el diagnóstico precoz. Esto último es importante para saber qué cosas no podemos hacer en un ojo con queratocono. Y hay que resaltar que recientemente hay tratamientos muy novedosos que abren esperanzas a los que padecen la dolencia.

¿Qué es?

Pero vayamos por partes, primero tenemos que “presentar” la enfermedad. Podemos recurrir a la etimología para definirla, la verdad es que nos da una buena idea de lo que ocurre. Queratos significa córnea, y conosignifica eso, uno cono.

Hemos hablado bastante de la córnea: al hablar de las lentillas, de la cirugía de la graduación, y recientemente cuando explicábamos el astigmatismo. Ese tejido transparente que cubre la parte delantera del ojo, esa “ventana al exterior”, la lente más potente del ojo, ha que tener una forma regular si queremos que la imagen se enfoque correctamente en el fondo del ojo. Lo mismo que el objetivo de una cámara de fotos, ha de tener una superficie curvada regular, como si fuera un trozo de una esfera de cristal.
Bien: pues en algunos ojos, por una causa desconocida (se conocen factores hereditarios y alguna relación con enfermedades genéticas, pero poco más se sabe con seguridad), la córnea comienza lentamente a cambiar de forma, de manera que una zona cercana al centro se adelgaza y se deforma hacia adelante. Va apuntando, saliendo hacia el exterior, y el tejido corneal de alrededor va perdiendo esa curvatura esférica adquiriendo la forma de un cono.

Al principio no es nada exagerado, no penséis que al comienzo es una zona puntiaguda que roza con el párpado al cerrar los ojos. Son cambios sutiles y muy lentos. Se entiende que es una enfermedad bilateral: es decir, ocurre en los dos ojos. Con frecuencia es asimétrico, estando el queratocono de un ojo más desarrollado. Pero el otro ojo tiene queratocono, al menos potencialmente, aunque todavía no se demuestre ni con síntomas ni en las pruebas.
Además, es algo progresivo, si bien se puede estabilizar en un momento dado. Por desgracia, no hay parámetros totalmente fiables para pronosticar si un queratocono ya va quedar como está o va a progresar. Lo habitual es que la gravedad y la progresión guarde cierta relación con la edad de aparición. Suele presentarse en la adolesciencia y en el adulto joven. Cuanto antes aparezca, es de esperar que progrese más y más pronto. Si el queratocono aparece en la edad media, o lo descubrimos por casualidad por esta edad, el pronóstico es bastante mejor.

La anomalía en profundidad

Vale, hemos quedado que la cornea se va “dando de sí”, proyectándose hacia adelante y adelgazándose el vértice (que es muy habitual que no coincida con el centro de la córnea). ¿Por qué?. La causa inicial es desconocida, pero sabemos qué cambios microscópicos se producen.

El tejido corneal está compuesto en su mayor parte por fibras de colágeno, que son grandes proteínas que hacen de sostén, formando una red resistente y duradera. Además de que su disposición apenas dispersa la luz (por lo que es transparente), tiene una flexibilidad y elasticidad característica. Esto lo conseguimos, entre otras cosas, gracias a que hay uniones entre estas grandes fibras.
Si nos imaginamos el colágeno como largas cuerdas que se disponen en diferentes direcciones, existen cuerdas más pequeñas que sujetan unas fibras de colágeno con otras cuando interseccionan en planos diferentes. Así, las distintas fibras se sujetan entre sí, quedando todo el conjunto más firme y sujeto.
Estas pequeñas uniones entra las fibras grandes se llaman “cross-linking”, término que pocas veces se traduce al castellano, pero se suele describir como “reticulado”. Con estos enlaces la malla de colágeno forma una red unida y compacta, si no serían fibras sueltas superpuestas.
Si hay mucho cross-linking, el tejido es muy rígido, y si hay poco, el tejido es mi laxo. Realmente, colágeno y cross-linking hay en muchos tejidos de cuerpo humano (tejidos de sostén y fibrosos), y sabemos que el cross-linking aumenta con la edad. Este fenómeno es uno de los causantes de la arteriosclerosis y de otras situaciones de pérdida de elasticidad de tejidos con el envejecimiento. De hecho, en el queratocono, hemos dicho que si evoluciona poco durante las primeras décadas, es raro que con el envejecimiento avance. El cross-linking endurece la córnea, y ya no se deforma.
Ya podemos entonces suponer lo que ocurre en el queratocono: hay carencia de estos enlaces entre el colágeno. Aunque la córnea inicialmente cumple su función (grosor normal, colágeno sano y bien posicionado) es demasiado laxa. Hay que tener en cuenta que está sometida a una presión desde el interior del ojo, es un tejido sometido a “estrés”. Poco a poco se va dando de sí.

¿Qué produce?

Queratocono inicial

Seguro que muchos habéis adivinado qué es lo que ocurre. Antes estaba insistiendo en lo importante que es tener una córnea regular, con una curvatura esférica, para enfocar la imagen. Si parte de la córnea adquiere esa forma cónica, se pierde la morfología correcta, y no vamos a poder enfocar. Sin embargo, ya conocemos otras circunstancias en las que el ojo no enfoca bien: la miopía, hipermetropía y el astigmatismo. Y de hecho, el defecto que produce el queratocono es asimilable a un aumento de la miopía y astigmatismo. ¿Pór qué?. Recordemos un poco la miopía, de la que hemos hablado hace poco. Decíamos que el sistema de lentes es demasiado potente con relación al tamaño del ojo. La córnea supone la lente más importante. Si adquiere una forma cónica, supone un aumento de la incurvación de su superficie, por lo que aumenta su potencia. Por tanto, en ese sentido cumple la definición de miopía. Ahora fijémonos en el artículo del astigmatismo. En él hablaba con más profundidad sobre la córnea, asimilando al ojo sin graduación y al miope e hipermétrope como córneas regulares (más potentes en el miope, menos potentes en el hipermétrope, pero conservando una forma esférica regular). En el ojo astígmata, la córnea pierde su forma esférica y adquiera una forma alargada, parecida a un balón de rugby o un huevo. El queratocono implica perder la forma esférica, con lo que es efectivamente un astigmatismo. Pero no el astigmatismo que expliqué en el artículo previo, porque la forma cónica no es la típica del astigmatismo habitual. Lo que expliqué entonces en ese artículo fue elastigmatismo regular, ya que guarda bastante simetría (hay un eje mayor y otro menor, pero las dos partes de cada eje tienen la misma curvatura). En el queratocono, aparece un vértice (que puede coincidir con el centro de la córnea, pero lo habitual es que esté por debajo de éste), y el resto de la córnea se va traccionando pasivamente bajo el el vértice. No hay eje mayor y eje menor, no hay 2 puntos focales como explicábamos con el astigmatismo regular.
Esquematizando:
- Ojo sin graduación (emétrope): córnea regular esférica
- Ojo miope: córnea regular esférica (posiblemente con mayor potencia, más curva)
- Ojo hipermétrope: córnea regular esférica (posiblemente con menor potencia, más plana)
- Ojo astígmata: córnea no esférica, con un eje más largo el eje perpendicular más corto. Sigue guardando simetría en cada uno de los dos ejes.
- Astigmatimo irregular: córnea irregular, no hay eje mayor y eje menor.

Es como si miráramos a través de una figura de cristal: la luz pasa a través de la figura porque es transparente, pero como la superficie es irregular, los rayos se dispersan sin orden fijo y no se enfoca imagen.
El queratocono no es la única causa de astigmatismo irregular. Una herida en la córnea puede producir una deformidad permanente que interrumpa su forma esférica.

En el queratocono inicial, este astigmatismo irregular es leve, y se puede compensar con gafas de astigmatismo y miopía. Conforme avanza, las gafas ya no pueden ofrecernos una imagen nítida. Da igual que le pongamos más o menos dioptrías, porque son enfermedades diferentes. Tenemos lentes para corregir miopía y astigmatismo regular, pero no astigmatismo irregular.

Queratocono avanzado

Conforme progresa la enfermedad, además de empeorar la visión, aparecen más problemas. El vértice protuye considerablemente, y la película lagrimal no lo cubre adecuadamente. Imaginemos que cogemos una pequeña pelota de playa y la mojamos con agua con jabón: el fluido se repartirá por toda la superficie esférica. Si ahora desplegamos la válvula de inflar (que sobresale notablemente), aunque lo recubramos del agua jabonosa, la válvula se quedará en seguida seca.
Con la córnea pasa lo mismo: la lágrima cubre bien la superficie curva, pero si un punto sobresale mucho, quedará seco. Esta película lagrimal hace de lubricante entre la córnea y el párpado al cerrar los ojos. Así, durante el parpadeo, el vértice del queratocono se rozará e irritará con el interior del párpado: además de que sobresale, falta lubricación.
Estamos hablando de molestias, ojo rojo, dolor, e incluso puede aparecer una úlcera en este vértice.

Y cuando el queratocono está muy avanzado, ese vértice (que como decíamos inicialmente supone un adelgazamiento del espesor corneal), puede romperse. Con consecuencias muy malas, como podéis suponer.

¿Un queratocono va a seguir siempre esta evolución?. Ni mucho menos. Por suerte, una parte considerable de los casos no llega a este estadío avanzado.

¿Cómo lo prevenimos?

No podemos. Como no sabemos la causa, no podemos establecer consejos para evitarlo. Se sabe que hay casos familiares, de forma que en ocasiones se hereda.
Cuando hay ya diagnóstico de queratocono, aconsejamos al paciente que no se frote los ojos.
De hecho, eso de no frotarse los ojos es un buen consejo para todo el mundo (el globo ocular es un órgano muy delicado para una maniobra tan brusca), pero en el caso del queratocono, con una debilidad tan manifiesta del tejido corneal, el consejo es muy sensato.
Y algo muy importante: cuando hay queratocono, nunca se debe hacer cirugía de la graduación sobre la córnea.

Queratocono y LASIK

Del LASIK y del resto de cirugías láser sobre la córnea para quitar la graduación he hablado en tres artículos anteriores. Escuetamente, la operación consiste en tallar la córnea con láser, adelgazándola para variar su curvatura.
El queratocono implica una debilidad de la córnea, que se va “dando de sí”, deformando hacia una forma cónica. Es fácil de entender que si adelgazamos más la córnea con el láser, vamos a empeorar la enfermedad. No sólo vamos a perder la forma obtenida con el láser (con lo que volverá a aparecer graduación), sino que además puede complicarse la enfermedad. Por lo tanto, el queratocono escontraindicación absoluta de este tipo de cirugías . Ojo, hablo de las cirugías sobre la córnea. Recuerdo que también hay operaciones de quitar la graduación pero sin adelgazar la córnea. Hay cirugía para el queratocono que explicaré en el siguiente artículo, pero no se trata de la operación típica de quitar gafas. Y estoy hablando de queratocono, que es un diagnóstico concreto, con unos parámetros más o menos establecidos. No toda irregularidad corneal es queratocono.
Cuando el cirujano se plantea operar a un paciente y consideramos la posibilidad del queratocono, aparecen unas disyuntivas:
- Inconveniente: El queratocono es una enfermedad lenta, que tarda años en dar síntomas. El paciente puede tener buena visión con gafas o lentillas, puede no tener molestia alguna, y años más tarde desarrollar los problemas. Pero el queratocono, de alguna manera está ahí, hay una debilidad latente. Por tanto, si se nos pasa desapercibido y operamos la córnea, podemos causar un problema a ese ojo.
- Ventaja: Lo mismo que hemos dicho antes: el queratocono está ahí, en la córnea, aunque no dé síntomas. Hay aparatos muy sofisticados que estudian micra a micra la córnea (la superficie anterior, la posterior, el espesor), ofreciendo mapas al máximo detalle del tejido. Podemos adelantar el diagnóstico, y decidir no operar. Dentro de la baterías de prueba que se han de realizar previamente a la cirugía, no sólo hay que descartar las córneas muy finas, también hay que localizar los queratoconos que no dan síntomas.

Antes de que existiera la operación corneal con láser, el realizar un diagnóstico precoz del queratocono no ofrecía ventajas. No hay tratamiento curativo, de forma que saberlo antes sólo implica dar una mala noticia antes de tiempo. Pero ante el planteamiento de operar, tenemos que saber con seguridad si el paciente tiene o va a tener queratocono.
Hemos dicho que la enfermedad aparece en la adolescencia o el adulto joven. Aunque presente sintomas tardíamente, con los aparatos podemos encontrar alteraciones corneales antes de que dé la cara. Recordemos que la cirugía de la graduación (salvo contadísimas excepciones, y por motivos médicos muy concretos) se indica después de la adolescencia. Por tanto, ya deben haber aparecido los cambios suficientes para detectarlo.

Por lo tanto, a la hora de operarse, no sólo es importante el aparato láser que se va a utilizar en la operación. Tan importante o más son las pruebas que se hacen antes, y que el cirujano con experiencia sepa cuándo hay que decir que no a la cirugía.

El queratocono en las pruebas

Estamos todo el rato hablando de pruebas para diagnosticar la enfermedad. Cuando el cuadro está avanzado, podemos ver algunos signos en la lámpara de hendidura, pero existen ciertos aparatos que encuentran el queratocono de forma precoz. Básicamente los podemos englobar bajo el apelativo detopógrafos. Realizan un mapeado de la córnea, como si hiciéramos un escáner o una fotografía en tres dimensiones. Actualmente la tecnología permite utilizar diversos trucos para obtener datos de la superficie anterior (lo que está en contacto con la lágrima y el exterior), la superficie posterior (la que da al interior del ojo) y el grosor. Los primeros aparatos que aparecieron son los topógrafos de superficie. Nos muestran un mapa de la superficie anterior. Ofrece las imágenes más conocidas del queratocono. Además, son intuitivamente más fáciles de comprender.
Actualmente, un estudio de la córnea que pretenda ser exhaustivo (como el previo a la cirugía láser) sería incompleto sólo con la topografía de superficie, necesitaríamos estudiar también la superficie posterior y un mapa completo del grosor punto por punto. Pero para el artículo recojo las imágenes de superficie más sencillas de entender.

Aquí tenemos una topografía normal:

Los colores más cálidos (naranja, rojo) indican las zonas más curvas (mayor potencia de la lente) y los colores fríos (verde, azul) las más planas (menor potencia). Vemos como una “pajarita”, como un lazo en colores más calientes en la parte superior e inferior. Ese meridiano (el eje vertical) tiene más potencia, así que esto es un astigmatismo. Pero vemos que los “lazos de la pajarita” son muy simétricos, la parte superior parecida a la inferior. Esto es un astigmatismo regular.

Veamos ahora esta otra topografía:

La cosa cambia bastante, ¿no?. Vemos una zona cálida inferior, donde está el vértice del queratocono. Aquí no hay “pajarita”, no hay un eje del astigmatismo, no hay una simetría con respecto al centro de la córnea. Se trata de un astigmatismo irregular, concretamente de un queratocono.

QUERATOCONO  CONTINUACION

En el artículo anterior explicábamos en qué consistía el queratocono y qué podía producir. Hoy hablaremos de cómo lo manejamos. Ya adelantaba que no existe tratamiento curativo. Incluso el método más radical, cambiar la córnea enferma por otra, no podemos considerarlo una forma auténtica de curar el queratocono.

[Aquí conviene realizar una aclaración sobre terminología médica: se entiende por curación aquella situación en la que el paciente ya no tiene la enfermedad, no la volverá a tener (por lo menos no relacionada con la primera aparición) y queda sin secuelas. Un ojo con una "córnea nueva" suele ganar mucho en calidad de vida, pero no queda como si jamás hubiera tenido la enfermedad. De la misma manera, cuando hablábamos de las uveítis explicaba que los tratamientos suelen solucionar el brote actual de inflamación, pero no curar la enfermedad (a veces sí, pero normalmente no). La graduación no la curamos con gafas o lentillas, porque precisan de esas prótesis para ver bien. De hecho, a un miope no lo podemos considerar curado de su miopía ni siquiera cuando le operamos y no necesita gafas/lentillas, porque las otras implicaciones propias de la miopía (alteraciones de retina, mayor posibilidad de glaucoma, etc) siguen presentes]

Hablaré por tanto de las medidas que utilizamos para mejorar la calidad de vida a las personas con queratocono. En un primer apartado contaré el manejo convencional, y después hablaré de los últimos tratamientos.

Manejo convencional

El tratamiento que realizamos no siempre es el mismo, varía mucho en función del desarrollo del queratocono. Partimos de la base de que no curamos, y hasta hace poco no podíamos aspirar a contener mucho la progresión, así que la idea es combatir las complicaciones derivadas. Así, vamos a ir repasando las opciones disponibles de menos a más intervencionistas.

- Actitud expectante: es decir, no hacer nada. Si tenemos un queratocono leve, que no causa síntomas de disconfort y con gafas obtenemos buena agudeza visual, no vamos a hacer nada más. Es decir, unas gafas o lentillas bien graduadas y ya está.

- Lentes semirrígidas: Éste es el tratamiento con el que solemos mantener controlados una gran parte de los pacientes. Cuando el queratocono está produciendo un astigmatismo irregular que cursa con mala visión aun con graduación corregida (recordemos que ópticamente sólo podemos corregir astigmatismos regulares), recurrimos a este tipo de lentes de contacto. También cuando aparecen otros síntomas de disconfort.

La lentilla semirrígida tiene como característica cierta rigidez. Al aplicarse sobre la córnea, la aplana, modificando la zona cónica y devolviéndola (hasta cierto punto) a su posición correcta. Recordemos que la córnea es un tejido elástico, y la córnea con queratocono no es una excepción. Al “aplastar el cono” se reduce mucho la curvatura anómala responsable del astigmatismo irregular, con lo que el paciente vuelve a recuperar visión. Vemos que aquí estamos destacando el papel mecánico de la lente de contacto. Actúa como cuerpo rígido que modela la curvatura corneal. No corrige el astigmatismo irregular con las características ópticas de su lente (vamos, que no se trata de las dioptrías de la lente, sino de su rigidez).

- Lágrimas artificiales: Explicábamos en el artículo previo que el vértice del queratocono se puede quedar reseco, y ese puede ser uno de los factores de la presencia de molestias y dolor. Aportando lágrimas artificiales (de las que ya hemos hablado) podemos controlar el problema. Esta medida podemos realizarla con o sin lentilla semirrígida (en este último caso, es obligatorio que la lágrima sea sin conservantes)

Y hasta aquí los tratamientos poco invasivos. Cuando el queratocono sigue avanzando, llega un momento en que se deja de tolerar bien esa lentilla semirrígida. ¿Por qué?. Si el cono es muy apuntado, el vértice soporta mucha presión contra la lentilla. Eso irrita, molesta y llega a doler. Cuando llegamos a este punto, la toma de decisión se complica. Si el otro ojo tiene buena visión (con gafas o con lentillas), a veces se opta por retirar la lentilla semirrígida que ya no tolera el ojo peor, y asumimos la pérdida visual dejando al paciente que se maneje con el otro ojo.

Transplante de córnea

Si necesitamos recuperar la visión de ese ojo, o los síntomas no los podemos controlar con lentilla y/o lágrimas, o ha ocurrido (o va ocurrir inminentemente) una complicación grave como una rotura de la córnea, tenemos que tomar una decisión más agresiva. Y esta decisión consiste en trasplantar la córnea. Eso significa quitar la córnea enferma del paciente y colocar una córnea donada. Realmente no se quita el tejido en su totalidad, dejamos un poco de córnea periférica, que es donde coseremos la córnea nueva. Con este tratamiento realmente eliminamos el queratocono de ese ojo, y no vuelve a salir (esta enfermedad no se replica en el tejido “nuevo”)

Entonces, ¿por qué no operamos antes?. Porque la operación, aparte de que supone un riesgo nada desdeñable (se sitúa entre las cirugías de mayor riesgo), implica secuelas a largo plazo:

- En el artículo previo insistíamos en lo importante que es que la córnea tenga una curvatura regular. El tejido donante lo sujetamos cosiéndolo (podemos hablar de 12-16 puntos o más). Estas suturas realizan una tensión que condicionan la curvatura corneal. Por muy experimentado que sea el cirujano, y por muy cuidadoso que sea con los puntos, nunca se obtiene una tensión simétrica en todos las zonas. Así, es muy frecuente que quede astigmatismo residual (más o menos regular o irregular, dependiendo de las circunstancias). Meses después podemos ir retirando algunos puntos para aflojar tensiones, pero siendo realistas, obtener una superficie sin astigmatismo no es la norma.

- El riesgo de rechazo estará siempre presente. Para toda la vida. Al igual que con los trasplantes de otros órganos, el organismo puede atacar ese tejido extraño que es la córnea donante, y destruirlo. Con el paso de los años, la aparición de rechazos es un complicación relativamente frecuente. A veces podemos controlarlo con tratamiento, pero muchos pacientes se ven abocados a un nuevo transplante de córnea.

Nuevos tratamientos

Hasta ahora hemos explicado los que se utiliza desde hace tiempo para el queratocono, lo que es conocido por todo oftalmólogo. Ahora voy a describir por encima los dos tratamientos más modernos. El primero que voy a explicar lleva utilizándose relativamente poco tiempo y no es de utilización genérica en todos los centros. Y el segundo es de aparición mucho más reciente, una novedad en el mundillo de la oftalmología. Los resultamos parecen ser esperanzadores, aunque la aplicación todavía es difícil (hay muy pocos lugares en el mundo donde se apliquen.

Anillos intracorneales

El nombre es un poco equívoco, más que nada porque no son realmente “anillos”. Estos elementos se colocan en el espesor de la córnea, lo que no es la cara interna o la cara externa. No apoyada sobre la cara anterior (como una lente de contacto), ni en la parte posterior, sino dentro del tejido.

Esta prótesis es un material inerte parecido al plástico o la silicona, rígido, transparente, delgado y alargado, ligeramente curvado. Sería como si tuviéramos un pequeño anillo de plástico y cortáram
os una parte.

Lógicamente estos anillos son muy delgados (recordemos que la córnea mide menos de un milímetro de espesor). La cirugía es muy minuciosa y de cierta complejidad. Se pueden colocar uno de estos anillos (entonces “tratando” media córnea aproximadamente) o dos (entonces se ve mejor la forma de anillo, estaríamos tratando toda la córnea). Hay varias marcas diferentes de anillos, así que para no hacer publicidad, no nombraré ninguna.

Vale, más o menos lo entendemos: ponemos uno o dos anillos en el espesor de la córnea, dejando la parte central (el eje visual, la zona de la pupila) libre y no estorbe en la visión. Pero, ¿en qué ayuda eso para disminuir al queratocono?. Veamos, en el queratocono una zona de la córnea, normalmente la inferior, está muy apuntada, con lo cual se produce una incurvación excesiva. Al perderse la habitual forma esférica, queda mayor curvatura en unos lugares que en otros. Si nosotros cortáramos una rodaja de córnea, no nos quedaría un círculo, se parecería más a un huevo o un óvalo más apuntado en la parte de abajo. Ahora, en esa “rodaja imaginaria”, colocamos el o los anillos. Su curvatura es regular, circular, y van a tender a mantenerla. Gracias a que son bastante rígidos, no se van a dejar incurvar más un lado que otro, sino que van a mantener su forma circular (realmente, cada anillo es sólo una parte de circunferencia, pero colocados en el lugar adecuado, es suficiente).

Vamos a poner un ejemplo: cogemos una rama de árbol delgada y flexible, y la sujetamos sobre la mesa (por ejemplo entre dos libros)de manera que forme un arco. Resulta que el arco que forma es excesivo, muy apuntado. ¿Qué podemos hacer?:
- Empujar con la mano hacia abajo en la zona superior: eso sería lo que hacemos con la lentilla semirrígida.
- Cambiar esa rama por otra menos curva: eso sería el transplante de córnea.
- Con los dedos, empujar la parte lateral de la rama hacia afuera. Así, el vértice desciende sin que actuemos directamente sobre él. Pues los anillos son eso, una fuerza constante que separa las zonas que tienen demasiada pendiente, contrarresta las fuerzas que proyectan el vértice del cono hacia adelante.

¿Los anillos intracorneales son curativos?. No, el queratocono está ahí, la córnea sigue adelgazada, pero disminuye la curva (consecuentemente el astigmatismo irregular y la miopía), de forma constante y sin las molestias de la lentilla semirrígida. Así, muchos pacientes ganan visión, calidad de vida y pueden permanecer indefinidamente así, sin que el queratocono aparentemente progrese. De todas formas, es raro quedarse a cero dioptrías. Hay que tener en cuenta que no hay que ir con la mentalidad de “operarse para quitarse las dioptrías”. No se trata de un ojo sano que se quita la graduación. Se trata de un ojo enfermo, al que intentamos mejorar su calidad de vida. Disminuimos las dioptrías, pero el objetivo posiblemente sea disminuir el dolor y las molestias y dar más visión. A veces se puede ir sin lentillas, otras ocasiones sirve para que se puedan tolerar las lentillas que antes de operarse no podían aguantar.

En España hay pocos hospitales públicos que manejen esta técnica. Ya veis que no es ni mucho menos el tratamiento definitivo, pero indudablemente tiene su indicación en un importante número de pacientes que no podemos controlar con las medidas convencionales. Yo he tenido la oportunidad de llevar pacientes con anillos, y en general están contentos.

Estimulación del cross-linking

Esto es lo más nuevo. Hasta hace dos semanas tenía poco conocimiento de esta técnica tan novedosa. En el congreso nacional tuve la oportunidad de asistir a un curso sobre el tema, donde uno de los “padres” del tratamiento vino a España a explicarnos a los oftalmólogos españoles en qué consistía, qué posibles riesgos y efectos secundarios, y sobre todos qué beneficios a corto y a largo plazo.
En el artículo anterior estuve hablando de qué es eso del “cross-linking”, cómo las fibras de colágeno de la córnea debían estar unidas entre sí para tener la resistencia óptima, y cómo en el queratocono fallaba este reticulado. Bien, pues el fundamento de este tratamiento es producir un cross-linking, estimular estas uniones cruzadas entre el colágeno. ¿Cómo?
- Primero retiramos parcialmente el epitelio de la córnea (la capa de células de la cara externa, lo que está en contacto con la lágrima y el aire)
- Se instila riboflavina en la superficie corneal. Este compuesto también se conoce como vitamina B2, aunque aquí no nos interesa sus funciones en el metabolismo como vitamina, sino que es de color amarillento. Precisamente, esta tonalidad hace que la molécula capte los rayos ultravioleta.

- El epitelio supondría una importante barrera para que penetrara la riboflavina, pero como lo hemos retirado en buena medida, el compuesto químico va penetrando en la parte superior de la córnea, impregnando aproximadamente 300 micras.
- A continuación aplicamos radiación ultravioleta. Como podéis suponer, se trata de una energía, tiempo de exposición, longitud de onda y demás parámetros muy determinados.

- Los rayos ultravioletas son captados por la riboflavina, que está inmersa en las fibras colágenas. Este “estrés energético” produce radicales libres de oxígeno. Esos radicales libres que “son tan malos”, como dicen en los anuncios de televisión porque contribuyen al envejecimiento celular, pues resulta que estimulan el cross-linking. Así, estas 300 micras superficiales de córnea se endurecen.

Lo revolucionario de este tratamiento es que es molecular. Hasta ahora, mediante lentilla, anillos o cirugía, realizábamos actuaciones macroscópicas, grandes, pero no íbamos a solventar el problema original. El queratocono se produce por una falta de resistencia del tejido: la córnea se da de sí. Estimulando el cross-linking aportamos ese grado de rigidez que necesita la córnea. Quizá no estemos corrigiendo la causa primitiva del queratocono, pero sí estamos actuando sobre los mecanismos bioquímicos.

Con esta nueva terapia no podemos revertir un queratocono avanzado. Aunque se ha visto cierta regresión en la curvatura, el tratamiento fundamentalmente estabiliza la córnea, impide la progresión. Quizás los anillos corrijan más la incurvación. Pero el cross-linking parece que estabiliza más el cuadro. De esta manera, cuando se vayan publicando más estudios y se vaya extendiendo la técnica, posiblemente se comience a usar en queratoconos de evolución media, sin esperar complicaciones severas.
También se están haciendo estudios combinando los anillos y el cross-linking, con resultados esperanzadores aunque todavía queda mucho por trabajar en el tema.                           Agradecemos a ocularis.es por el artículo.


Publicado por Alejandro Bonica.