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OPTICA CLINICA Siempre en tus ojos

Presión en los ojos

¿Qué es la presión del ojo?
La tensión ocular es el nombre coloquial de la presión intraocular, cuyas siglas son PIO. El ojo es un órgano aproximadamente esférico, pero no es sólido por dentro y las cubiertas no son demasiado rígidas, así que para conservar la forma esférica usa el mismo truco que el que usamos para darle forma a un balón o un globo. Llenamos el interior de un fluido que está a más presión de la atmosférica. Si el fluido del interior está a mayor presión que lo que hay en el exterior, la cubierta se estira y adopta la forma (aproximada) de esfera. El balón lo llenamos de aire, y debe estar a cierta presión para que mantenga bien la forma y no se deforme. En el ojo pasa algo parecido, sólo que dentro no hay aire.
Por tanto tenemos que el interior del ojo mantiene una presión por encima de la atmosférica. Recordando las clases de ciencias naturales de la escuela, la presión es igual a la fuerza entre la superficie, y en el sistema internacional se mide en Pascales (un Pascal es 1 Newton/m2). Sin embargo, son más populares otras medidas: centímetros de agua, bares (y su submúltiplo los milibares), atmósferas; y sobre todo, milímetros de mercurio (que se abrevia en mmHg). La presión atmosférica a nivel del mar suele estar a unos 760 milímetros de mercurio. Éste sería el valor absoluto, pero en medicina medimos las presiones con relación a la atmosférica. Cuando medimos la presión arterial y nos da por ejemplo 12/8, realmente son 120 mmHg de tensión sistólica (cuando llega el impulso de sangre del corazón) y 80 mmHg de tensión diastólica (cuando las arterias están más vacias de sangre). Es decir, 120 mmHg y 80 mmHg por encima de la presión atmosférica. Obsérvese que cuando abreviamos la tensión arterial, es muy común quitar el cero de la derecha, es como si dividiéramos entre diez el resultado.
¿Qué valores de tensión ocular son normales?
La presión dentro del ojo suele situarse en torno a 15 mmHg, pero existe mucha variabilidad, de forma que se acepta un rango de normalidad de 5 mmHg hacia arriba o abajo. Es decir, entre 10 y 20 mmHg se consideran tensiones normales. Una presión intraocular alta se considera a partir de 21 mmHg, y una presión baja por debajo de 6 mmHg. Es muy importante entender la variabilidad, que muchas veces los pacientes no lo viven así. Es habitual que se compare con la tensión arterial, aunque no son comparables. Una presión intraocular que suba de una vez a otra de 14 a 16 no tiene mucha importancia (siendo sinceros, ninguna), porque una diferencia de 2 mmHg estando en rangos de rigurosa normalidad, no es significativo. Un aumento de tensión arterial sistólica (“la alta”) de 14 a 16 sí es significativo porque hay un cambio de 20 mmHg.
Por otra parte, y esto es muy importante, la presión intraocular no es un dato constante e invariable. Fluctúa a lo largo del día, y cambia por motivos tan aparentemente banales como aguantar la respiración o hacer fuerza con el párpado en el momento que le miden la presión intraocular. Por otra parte, la medición de la presión no es exacta, y con el mejor sistema de medición, entre un oftalmólogo y otro la diferencia de medidas puede llegar a ser de 2 mmHg. Por lo tanto, es importante tener varias medidas de presión intraocular a lo largo del tiemo para hacernos una mejor idea.
¿Cómo mantenemos la tensión ocular?
Bien, dejemos los números y volvamos al ojo. Hemos dicho que un balón lo llenamos de aire para conseguir la presión deseada en el interior. Pero ¿de qué se llena el ojo?. Ciertamente no es de aire.
La parte “noble” del ojo son las cubiertas, la cavidad interior como tal no tiene realmente un papel activo en la formación de la imagen. Por tanto, lo que rellena el ojo tiene dos funciones básicas: a) ser transparente para dejar pasar la luz a su través, y b) mantener la presión intraocular. Los dos elementos que llenan el interior del ojo son el humor acuoso y el humor vítreo. El humor vítreo, cuerpo vítreo, o simplemente vítreo, apenas puede denominarse fluido. Constituye la mayor parte del volumen interno del ojo, y es básicamente una malla tridimensional de proteínas y azúcares, con escasas células, y que tienen “atrapado” un buen volumen de agua. No hay vasos sanquíneos activos ni nervios. O sea, que es principalmente un tejido bastante homogéneo que hace de sostén, y que es (en su mayor parte) transparente. Apenas sufre recambio, a efectos prácticos se considera estable, no se forma ni se elimina. Debido a que el vítreo tiene una dinámica prácticamente nula, a efectos de mantener la presión del ojo no tiene casi importancia (excepto en un tratamiento concreto para el glaucoma, que ahora no viene al caso). Por lo tanto, el responsable de la presión intraocular es necesariamente el otro elemento, el humor acuoso. El humor acuoso ocupa sólo la parte anterior del ojo, desde la córnea hasta el cristalino. En volumen tiene menor importancia que el vítreo. Como su propio nombre indica, el humor acuoso es básicamente agua; se forma filtrando la sangre de las células, por lo que es en su gran mayoría agua, y disueltos en ella están varios elementos alimenticios, proteínas pequeñas, oxígeno, dióxido de carbono, etc. Este fluido no se encuentra estanco, sino que se va recambiando continuamente. Se genera en una parte del ojo, circula por entre las estructuras, y se absorbe por otro lado. Este constante movimiento permite que el acuoso esté siempre rico en oxígeno y nutrientes, por lo que cubre las necesidades de los tejidos que no tienen aporte sanguíneo, que son el cristalno y la parte interior de la córnea. La producción de humor acuoso está equilibrada, de forma que la misma cantidad que se va formando, se va extrayendo. De este equilibrio depende la presión intraocular. No conocemos los todos los detalles de este equilibrio, pero en la mayoría de los casos es muy eficaz. Debido a que la densidad del humor acuoso es prácticamente igual a la del agua, la presión dentro del acuoso se transmite al vítreo y a la parte posterior del ojo. Por eso, aunque el acuoso representa en volumen una minoría, condiciona la presión intraocular global.
Producción de acuoso: el cuerpo ciliar.
El humor acuoso se genera en una estructura llamada cuerpo ciliar. Es la continuación natural del iris (realmente es la porción de úvea que está entre la coroides y el iris, pero no hace falta entrar tanto en la anatomía). Dentro del cuerpo ciliar hay un músculo, pero lo que ahora nos interesa del cuerpo ciliar es la parte en contacto con el interior del ojo, concretamente lo que se llaman procesos ciliares (para los que le gusten los nombrecitos, también se denomina pars plicata). Estos procesos ciliares constituyen la parte más anterior e interna del cuerpo ciliar, y son unas formaciones “arrugadas” detrás del iris, de donde salen los tendones (esas “cuerdecitas”) que sujetan el cristalino.
En esta imagen vemos el iris desde el interior del ojo. El iris como tal está representado en azul, y está rodeado por una especie de “verrugitas” marrones. Se ha quitado el cristalino y la zónula (las cuerdecitas) para verlo.
Y aquí arriba vemos los procesos ciliares a más aumento.


Esta imagen en grises es real, obtenida con el microscopio electrónico de barrido. La parte izquierda es el iris visto por dentro, y se termina en una línea de “montañitas” irregulares y abruptas, que son los procesos ciliares. Insisto de nuevo que para obtener estas imágenes hay que quitar el cristalino y los tendones que van de éste a los procesos ciliares.
¿Cómo circula el humor acuoso?
Tras salir de los procesos ciliares, el acuoso está en contacto con el cristalino y con la parte más anterior del vítreo. Un vítreo normal está sujeto a la retina (y a otra estructura llamada pars plana, que ahora no tiene importancia), de forma que no deja pasar el acuoso. Pero si el vítreo falta o está desprendido, el acuoso tiene hueco para dirigirse a la parte posterior del ojo. Por lo tanto, aunque falte vítreo (o esté desprendido), el hueco queda bien relleno por el acuoso. Por tanto, la permanencia del vítreo en el ojo no es necesaria para la visión.
De todas formas, lo habitual es que el acuoso se dirija hacia adelante. Se dirige por el espacio entre el cristalino (concrétamente por delante de la cápsula anterior) y el iris. Pasa entonces por una de las partes más estrechas del recorrido, que es el borde de la pupila. La pupila es el agujero central del iris, y el borde de este agujero está muy cerca del cristalino. De hecho, está en contacto en muchas ocasiones, y sólo se separan durante espacios cortos de tiempo, en los cuales fluye el humor acuoso. Este “paso estrecho” tendrá importancia en algunos glaucomas.
Una vez salvado este paso, el acuoso entra en la cámara anterior (que es el espacio entre la córnea y el iris. Aquí el acuoso difunde de atrás hacia adelante y del centro hacia los lados.
Aquí vemos un esquema donde se ve en flechitas el recorrido que hace el acuoso:
Salida del humor acuoso del ojo: Trabeculum y canal de Schlemm
Como hemos dicho antes, el acuoso debe salir del ojo. Lo hace a través de unas estructuras existentes en una zona muy especial, donde se une la córnea con el iris. Esta zona se llama ángulo iridocorneal, y tiene mucha importancia. Como quiero explicarlo despacito y con dibujos, prefiero dejarlo para otro artículo, que éste ya me ha quedado muy denso.
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¿Es malo tener tensión en el ojo?
Como hemos visto, no es malo. De hecho es necesario. Es lo mismo que pasa con otras cosas en medicina: no es malo tener colesterol, tensión arterial o próstata. De hecho es obligatorio. Lo problemático es que las cifras de tensión arterial o colesterol estén por encima de lo normal, o que la próstata esté aumentada de tamaño. El colesterol y la tensión arterial son necesarios para la vida.
Y de la misma manera, la tensión ocular es necesario para el funcionamiento del ojo. El problema surge cuando la presión intraocular está por encima de los parámetros normales. De hecho, también es problemático (de hecho, suele ser más problemático) que la presión intraocular esté demasiado baja, pero esto no suele pasar casi nunca. Cuando la presión intraocular está alta existe mayor riesgo de glaucoma. Pero ojo, no todas las tensiones oculares altas implican glaucoma, ni todos los glaucomas tienen la tensión alta.


¿Qué es el glaucoma?

El artículo de hoy (al igual que los del resto de la serie que inicio ahora) es denso. Pero se refieren a una enfermedad muy frecuente en la población y a la vez muy compleja por la cantidad de factores implicados. Es habitual que la gente simplifique en exceso (por ejemplo, glaucoma = tensión ocular). Pero la realidad es más rebuscada y podemos desconfiar de la actuación del oftalmólogo si vamos con ideas demasiado simples y mucho miedo a la enfermedad. Con esta serie de publicaciones pretendo que cualquier persona con las suficientes ganas de aprender (y la suficiente paciencia) adquiera una serie de conceptos claros.

El primer problema que tenemos es su definición. Y es un problema serio. Antes se pensaba que era el daño que se producía en el nervio óptico debido a que la presión intraocular era muy alta. Hoy se sabe que es más complicado que todo eso.
Vayamos por partes. Lo primero que vamos a hacer es acotar el terreno. No existe una sóla enfermedad que se llame glaucoma, sino una gran familia de enfermedades que tienen en común en concepto implícito (y más o menos cierto o falso según qué casos) de presión intraocular alta. En futuros artículos abordaremos la clasificación en profundidad. Para intentar hacer una definición, ahora voy a dividir los glaucomas en 2 tipos principales: agudos y  crónicos (los subagudos o rápidamente progresivos de momento los meto en el mismo sitio que los crónicos).

Glaucomas agudos

Aquí la definición es más fácil. Consiste en un aumento considerable de la presión intraocular en un corto espacio de tiempo. Se acompaña de unos síntomas comunes para todos los glaucomas agudos: dolor, ojo rojo, pérdida de visión. Normalmente constituye una urgencia oftalmológica (de las pocas urgencias del ojo que no pueden esperar). Las causas son muy diversas, la más frecuente (y la que se entiende por defecto cuando hablas de glaucoma agudo) es uno llamado glaucoma agudo de ángulo estrecho. En otro artículo hablaré de estos glaucomas.
Pero lo más importante es resaltar que este glaucoma es muy poco frecuente, y que cuando hablamos de glaucomas en general no nos referimos al agudo. En este artículo ya nos olvidamos de estos glaucomas.

Glaucomas crónicos

Éstos son los glaucomas más frecuentes, de los que hablamos cuando hablamos sin más de “glaucoma”. Aquí está la dificultad de la definición. Primero doy la definición técnica, y luego vamos a ir desgranando lo que significa cada cosa.
El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva aparentemente debida a que la cabeza del nervio óptico no soporta su propia presión intraocular.
Neuropatía significa alteración de un nervio, por tanto, si es neuropatía óptica, es una alteración del nervio óptico. En la definición también pone “aparentemente debida”, porque no conocemos bien los mecanismos. Pero el factor más determinante de que se produzca el daño en el nervio óptico es la presión intraocular, que es demasiado alta para el nervio (que no quiere decir que esté alta en cuanto a las cifras que nosotros consideramos normales).

La cabeza del nervio óptico

Antes de nada, presentemos al protagonista de nuestra historia:
Ésto es un nervio óptico, el “cable” que sale de la parte trasera del ojo y lleva la información visual hasta el cerebro. Pero ahora lo que nos interesa es su “cabeza”, la que se encuentra dentro del ojo. Aquí la tenemos:
Vemos que es un círculo más amarillento, o de un naranja más claro, que la retina que tiene alrededor. Del interior del nervio surgen los vasos sanguíneos de la retina, que se dividen en varias ramas arteriales y sus respectivas ramas venosas (la arteria y la vena van juntitas, la arteria trae la sangre del corazón a la retina, y la vena recoje la sangre desde la retina de vuelta al corazón). Esta cabeza del nervio óptico también se llamapapila, y así es como la vemos al mirar el fondo de ojo. Vemos que en la parte interior de la papila hay como un círculo más claro todavía, que adquiere un color más blanquecino. Esta parte se llama excavación. Veámoslo en el siguiente dibujo:
En la parte superior vemos la retina de naranja, que se ve surcada por los vasos sanguíneos que salen de la papila. También vemos la imagen circular que adquiere la papila si la miramos por delante de la retina. Pero lo interesante de la imagen es que además el nervio óptico está cortado por la mitad y lo vemos de perfil. Vemos que la papila no es más que la parte delantera de un “cable”. En el interior del nervio (con el color amarillo) se ven las fibras nerviosas, y está recubierto de una capa blanca (que son las meninges). Ahora fijémonos en el aspecto de perfil que tiene la papila; vemos que la parte central está más hundida. Ésta parte central hundida es lo que hemos llamado excavación.
¿Por qué existe esa excavación?. Bien, esto es algo más complejo de entender, pero como es muy importante en el desarrollo del glaucoma, lo voy a explicar. El concepto de papila realmente es sencillo: hay un agujero en la cubierta del ojo, y por ahí tienen que pasar todas las fibras nerviosas que vienen de la retina.
Estas fibras provienen de toda la retina y se dirigen hacia el agujero por todas las direcciones, y cuando llegan al agujero se curvan para salir del ojo. Las fibras nerviosas ocupan un espacio, pero sólo hasta que giran y salen del ojo.
No todas giran justo en el borde del agujero, no hay sitio, se amontonan las fibras ópticas y se doblan una encima de otra. De todas formas, en la parte central queda un pequeño hueco, porque todas las fibras ya han cambiado de dirección
Lo vemos en otra imagen: las fibras nerviosas salen por el agujero y en el medio queda un pequeño hueco.
El tamaño de esta excavación depende de 2 factores:
- El tamaño del agujero: cuanto más grande sea el agujero, mejor pasan las fibras, y estas no se “amontonan” en el centro de la papila. Es decir, hay mas hueco para pasar y todas las fibras pasan por la parte periférica de la papila y el centro está libre, por lo que la excavación es mayor.
- En número de fibras nerviosas. De forma habitual, el número de fibras nerviosas es bastante estable a lo largo de la vida (realmente vamos perdiendo fibras, pero de momento ignoramos esta pérdida natural por ser pequeña). Pero si por cualquier causa vamos perdiendo fibras nerviosas, son menos fibras a pasar por el agujero, de forma que se amontonan menos, y la excavación se hace más grande.
En el próximo artículo volveremos al tema de la excavación. Como recordatorio, vuelvo a poner la imagen de antes de la papila:
Y ahora la misma foto, pero he delimitado la papila en color verde. Y dentro de la papila, en color azul, he delimitado la excavación. Comparad las 2 fotos para que vosotros mismos diferenciéis lo que es la papila, y dentro de ella, la excavación:

La presión intraocular sobre el nervio óptico

Recordamos que el ojo tiene una presión en su interior que es superior a la atmosférica. Esa presión ejerce una fuerza sobre toda la superficie interna del ojo. Esta superficie interna abarca, entre otras cosas, a la retina y a la papila. Por tanto, la papila está sometida a esa presión, que recordamos que suele estar en torno a 15 mmHg. Supongamos que por la causa que sea, la presión aumenta bastante; por ejemplo 30 mmHg. ¿Qué ocurre?. Inicialmente nada, pero con el paso del tiempo (si la tensión se mantiene alta, claro), la presión ejercida sobre las fibras nerviosas terminan dañándolas. Puede ser por la presión directa que “aplasta” las fibras hasta que éstas se mueren, o bien porque la presión cierra los pequeños vasos sanguíneos que alimentan a las fibras nerviosas, y al quedarse sin riego, éstas terminan muriendo. Pero sea la causa que sea, el caso es que una presión alta termina dañando las fibras nerviosas. No es de repente, ni son todas a la vez, sino algo progresivo.
Hago una puntualización: aquí no hay terminaciones nerviosas del dolor, así que esta pérdida de fibras no duele. Por otra parte, lo habitual es que las fibras que mejor se conservan suelen ser las que vienen del centro de la retina (de la mácula), por lo que la visión central se conserva hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Como nosotros usamos sobre todo la visión central, y además la pérdida es lenta, la pérdida de fibras nerviosas suele pasar desapercibida.
En estos casos es fácil de entender la enfermedad: el aumento de presión intraocular daña el nervio óptico.

Glaucoma de tensión normal

Pero ya adelantábamos en la definición que las cosas eran más complejas. Resulta que existen daños crónicos del nervio óptico, cuyos signos clínicos (que veremos después) son iguales al glaucoma que acabamos de explicar, pero que cursan con una presión intraocular normal (es decir, menor de 22 mmHg). Y para rizar el rizo, la enfermedad  también se controla ¡bajando la presión que teóricamente está bien!. Eso quiere decir, que aunque la presión sea estadísticamente normal (es decir, que otras personas tienen la misma tensión y no tienen la enfermedad), por la causa que sea esa presión es dañina para ese ojo.
Parece ser que los factores implicados en este caso son problemas de circulación, de que no llega bien la sangre a la papila, e incluso con una presión ocular normal, ésta es suficiente para hacer daño al nervio óptico.  Por tanto, ya estamos en condiciones de entender que tensión ocular no es igual a glaucoma, necesitamos otras exploraciones y pruebas para estudiar el ojo.

Hipertensión ocular sin glaucoma

Y ocurre al revés, podemos tener una tensión ocular alta (es decir, mayor de 21 mmHg) sin que la persona desarrolle glaucoma. Realmente es el mismo problema estadístico: lo que es válido de forma general, no siempre es válido para un sujeto concreto. Puede que esa tensión teóricamente alta la soporte bien el nervio del ojo, y que nunca desarrolle glaucoma. Por tanto, pese al miedo que pueden tener las personas por el glaucoma, no toda presión superior a 21 mmHg hay que tratarla. Habrá que comprobar la medición en varias ocasiones, pedir otras pruebas, etc. Por supuesto, es como siempre, depende de cada caso particular. Una cosa es una tensión de 22 mmHg, que hay que volver a comprobarla, ver si hay antecedentes en la familia, etc,y otra una tensión de 31 mmHg, que ya es muy alta y no esperas: primero pones tratamiento y ya irás realizando las demás pruebas.  Agradecemos a ocularis.es por el arículo.

Publicado por Alejandro Bonica.